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社保知识普及之住院篇

  

  住院支付标准和费用结算办法

   

  采用医院一单结算制进行结算。出院时,医院按照个人应享受的医疗保险待遇,计算统筹基金、住院补充保险、公务员医疗补助合计支付的费用,由省医保中心一并支付给医院,个人只需结清应由个人负担的费用。

   

  一、住院费用支付标准 

   

  根据参保项目的不同,住院费用可由基本医疗保险、住院补充保险或公务员医疗补助共同支付,支付标准如下: 

  基本医疗保险:住院费用由统筹基金支付,支付比例为:(住院总费用-自费费用-20%的乙类药品和部分支付诊疗项目费用-起付线费用)×(75%+实足周岁×0.2%)在此基础上,对50-59周岁支付比例增加2%60-69增加4%70-79增加6%80及以上增加8%,根据年龄增加后总支付比例不得超过100%。其中起付线:一级医院200元,二级医院400元,三级医院800元,定点社区卫生服务中心160元。一年内多次住二级或三级医院时起付线逐次降低100元,但最低不低于160元。住省外医院起付线标准970元。异地安置人员按医院实际等级结算。封顶线:年统筹基金累计最高支付29万元 201511日起)。

  参保人员年满90周岁及以上和患有精神病或艾滋病住院治疗的不计算统筹基金起付标准。

  参保人员因恶性肿瘤手术及放化疗治疗,肾功能衰竭透析治疗及移植手术,慢性白血病、重型再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症、骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮治疗和肝、肾、骨髓(含造血干细胞)移植术后抗排异治疗需多次住院的,按照一个自然年度内只计算一次起付标准的原则处理,起付标准按参保人员首次住院治疗的医疗机构级别确定。

  参保人员因病情需要,由低级别转高级别定点医疗机构,只补计统筹基金起付标准差额;由高转同级或低级或符合条件的社区卫生服务中心,不再另计统筹基金起伏标准。

  省本级参保人员门诊抢救无效死亡发生的医疗费用和入院前三天内在同一定点医院发生的阳性特殊门诊检查费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,按照川劳社办【200940号文件执行。(特殊检查包括:X线造影、磁共振扫描(MRI)、X线计算机体层扫描(CT)、彩色多普勒超声检查、核医学检查、伽玛照相、单光子发射计算机断层显像(SPECT)、白血病残留病灶检测、肿瘤相关抗原测定、动态心电图、动态脑电图、纤维支气管镜检、经纤支镜防污染采样刷检查、胃镜、肠镜、组织病理学检查与诊断等16种诊疗设备检查。)

  住院补充医疗保险:每次住院发生超过统筹基金起付标准以上,封顶线以内的费用,扣除统筹基金支付部分,其自负部分(不含自费)50岁以下给付70%,50岁及以上给付90%;一个自然年度内累计超过统筹基金封顶线时,其超过部分,在扣除自费部分后给付90%;一个自然年度内累计给付不超过20万元。 

  公务员医疗补助:(1)每次住院发生超过统筹基金起付标准以上,封顶线以内的费用,扣除统筹基金支付部分,其自负部分(不含自费)50岁以下给付70%50岁及以上给付90%;一个自然年度内累计超过统筹基金封顶线时,其超过部分在扣除自费部分后给付90%;(2)每次住院费用(不含自费)按上述办法给付后,60岁以下人员报销比例不足80%60岁至 70岁人员报销比例不足85%,70岁及以上人员报销比例不足90%的,分别予以补足。

   

  二、住院入院程序 

   

  住院入院时需要出示医保卡、医保证、身份证。凭医保卡、医疗保险证和身份证住院。住院后医保证由医院入院处暂存。

  在联网的定点医院住院时先用医保卡刷卡确认身份,然后在医院入院处出示医疗保险证,定点医院才能按照省级基本医疗保险的有关规定记账。 

  预缴住院费用总额的30%作为预收款,用于支付个人需要负担的费用,出院时多退少补。

  外伤病人住院,需向医院提供本单位出具的证明,以及公安、交警部门出具的相关材料,说明受伤原因、地点、时间等。如属于省级医医疗保险政策报销范围内外伤,可按相关规定纳入报销范围。

 

  三、住院费用报销 

   

  采用医院一单结算制进行结算。出院时,医院按照个人应享受的医疗保险待遇,计算统筹基金、住院补充保险、公务员医疗补助合计支付的费用,由省医保中心一并支付给医院,个人只需结清应由个人负担的费用。其结算过程如下: 

  1.所住医院提供住院费用逐日清单。 

  2.病人或其家属仔细审查逐日住院费用清单。确认无误在清单上签字。 

  3.医院利用省级医疗保险计算机网络提供的住院费用结算软件自动产生个人负担费用。 

  4.缴纳个人负担费用,在《四川省省级单位职工医疗保险住院医疗费用支付结算表》上签字,并收回医疗保险证后,就可以出院。

   

  四、住院费用结算需要注意的问题 

   

  为了你的个人利益不受损失,在结算住院费用时特别注意: 

  1.省医保中心不针对单位和个人办理住院医疗费用报销事宜。 

  2.一定要在出院后4个工作日内到医院结算费用。 

  3.一定要仔细审查住院费用清单,一旦发现不合理的地方,应及时向住院科室或医院医疗保险管理部门提出,也可以向省医疗保险中心投诉。 

  4.一定要在认可住院费用清单,付清个人负担费用,与医院结算完毕的条件下,才能在《四川省省级单位职工医疗保险住院医疗费用支付结算表》上签字。

   

  五、住院起付线(门槛线)的含义 

   

  起付线是医疗保险支付住院费用的门槛线,即个人住院实际发生的医疗费用(不含自费费用)达到此门槛线时,医疗保险才开始支付,在门槛线以下的费用,由个人承担。因此起付线是住院过程中实际发生的医疗费用中的一部分,而不是由医疗保险管理部门额外收取的费用。

   

  六、住院床位费支付标准 

   

  省级医疗保险支付住院床位标准按成都市物价局《关于调整住院床位费收费标准的通知》成价费(2010106号规定的三人间及以上的普通病房床位价格支付(如床位费低于上述标准则按实际床位费)纳入支付基数,再按比例支付。床位费纳入支付基数的具体标准为:一级病房3人房间每床日25元,4人以上房间每床日15元;二级病房3人房间每床日15元,4人以上房间每床日10元。属于物价部门单独审批的三人间病房收费标准的,报省医保中心审定后,按规定纳入报销基数。医疗照顾对象入住干部病房时,最高按50元标准纳入报销基数。 

  各级结核病医院、传染病医院、精神病医院及各级综合医院的结核病床、传染病床、骨牵引病床、烧伤翻身病床,可在相应等级收费标准基础上上浮50%纳入报销基数。产科病床、肿瘤病床上浮30%纳入支付基数。

  入住超过报销标准的病房时,超标费用由个人承担。

  2015.1.26

  



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